喜之道クリニック 初診予約サービス

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。(当日の予約はお電話にて予約下さい)
※16歳未満の新患は水曜日は休診となります。

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診療の参考となりますのでご記入下さい。

1.いつごろから症状がありますか? 現在  昨日(来院前前日) 2,3日前・1週間  それより前(1週間以上前)
2.どのような症状ですか?
3−1.今までにかかった病気または、現在治療中の病気はありますか? はい いいえ
3−2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病名や服薬中のお薬を記入ください。
4−1.お薬や食べ物でアレルギーはありますか? はい いいえ
4−2.【はい】にチェックされた方のみ、お薬や食べ物を記入ください。

ホームページでの予約は仮予約となっており、当院より確認の電話をさせてただき予約完了となります。当院からの電話にお時間をいただくこともありますのでご了承ください。

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